失能老年人長期照護是個難題，有的家庭選擇由家人照護，有的家庭選擇由專業機構照護。本文分析的重點是在家中或者專業照護機構內，而非醫院的場景下，由專業照護人員為受照顧者提供相應的服務。這種類型的社區照顧源于英國，瑞典是典型的高福利國家模式，日本與我國老齡化發展歷程和文化傳統相似，代表了典型的東亞國家模式。這三國也基本代表了全球失能老年人照護服務的典型模式和先行經驗。

如何提供長期照護服務

在提供居家上門長期照護服務的同時，英國社區內醫療服務還借助社區日間照護中心、社區嵌入式護理院/養老院等，針對術后老年人和短期健康惡化的老年人提供中期照護，通過各種可行且具備積極治療意義的住院替代方案，讓病患在急性疾病出院后（或居家病情惡化后）依然能得到適當的治療。社區照護服務模式在初級衛生保健、院舍服務、社區服務、居家服務之間實現了有效銜接與融合。

瑞典失能老年人長期照護主要由專業機構提供，在居家的狀態下完成。老年人經等級評估后，由屬地多部門、多機構和多工種之間共同合作提供相應的“菜單式”上門服務。市鎮政府對具體的資金提供、居家上門服務或者特殊住房的配額負全責。隨著政府壓力越來越大，目前，越來越多的地方政府選擇將部分養老服務私有化，即讓私營部門運營相關業務。

日本建立“社區綜合性醫護體系”，各市町村根據本地區人口規模設立若干個“社區綜合支援中心”，并委托給社會福祉法人、醫療法人、非營利組織(NPO)法人等單位負責運營，讓老年人可以在社區得到多層次的支援服務和綜合護理。

三個國家的長期照護體系有幾個共同特點：一是最基層的政府部門發揮主導作用，負責對老年人的綜合評估、照護方案的制定，并承擔相應的資金支持、多元主體的服務整合、服務監管等；二是照護服務由聯合服務小組來完成，這個小組由養老機構、醫療機構、社會福祉機構、慈善機構等多元主體和具有不同專業技能的職業人員組成，任何一個單一的機構或單一工種的人員都很難完成全部的照護任務；三是建立多元主體之間（包括企業、社會組織等）以及多個工種人力資源之間的利益協調機制和運營管理平臺；四是建立多層次醫、康、養服務協同機制，實現老年人在不同健康狀況、不同養老方式選擇下的多場景照護服務銜接與轉換。

如何承擔長期照護費用

從全球范圍來看，無外乎是三種，高福利國家以政府承擔為主。瑞典《社會服務法》明確，大部分費用由市級政府的稅收和中央政府的補助來承擔。市鎮政府可以自行決定政府和個人分別按照多少比率來支付。長期照護費用整體的多少取決于被照護者所需照護服務的類型、照護程度以及個人收入等等。除此之外，老年人自己支付的醫療費用也能享受到一定的補貼。

在強調市場機制的國家，如英國、美國，長期照護資金由政府和個人共同承擔。正式的長期照護服務資金有兩個來源：醫療護理費用由國家醫療服務體系承擔，從醫療保險賬戶中支付；社會照料費用由政府提供各種類型的財政資金支持，但只有在經過經濟狀況調查、資產低于一定水準的居民才可獲取，資產超過一定水平，則必須自付。社會照料資金主要來源于中央政府的撥款和地方稅收，包括住房稅等。

日本的介護保險（長期照護保險）采取個人自付和介護保險相結合的方式。融資有50%來自所有40歲及以上強制加入介護保險居民的保險繳款，其余25%來自中央政府的稅收，12.5%來自都道府縣級政府的稅收，最后12.5%來自市町村的稅收。介護保險中被照護者自付費用的比率根據其個人資產的高低，范圍從大多數人的10%到富人的30%不等。共同付款每月有固定上限，超出的部分需要個人全額承擔。

如何從國際經驗中獲得啟示

健全失能老年人照護服務體系，有利于科學界定政府和家庭的責任，激發家庭功能，提高財政資金使用效能；有利于減輕老年人及其家庭的負擔，提高整體生活福祉；有利于弘揚敬老、孝老、養老的傳統文化，提高家庭生育意愿、促進代際和諧。借鑒三國經驗，我們認為，盡管由專業機構提供正式照護是發展的趨勢，但從文化習俗和現實國情看，家庭成員的非正式照護仍然是必不可少的重要方式。

基于中國特色的基層治理特點，以本次機構改革為契機，針對老齡工作管理體制的變化，以縣（市、區）為主體，以街（鄉、鎮）為基本治理單元，以老年人需求為導向，以專業化綜合評估結果為依據，綜合考慮老年人經濟狀況、健康狀態和養老方式，建立涵蓋院前預防、院中診治、術后康復（中期照護）、長期照護、安寧療護全過程的長期照護服務體系，勢在必行也迫在眉睫。

一是建立多層次醫康養協同治理機制。調整優化各級政府的職能分工，中央政府主要負責完善基本保障制度，包括養老保障、醫療保障、長期護理保險、福利救助等；最基層的政府在服務送達中承擔主導的統籌協調作用，負責老年人的綜合評估、照護方案的制定（或由提供服務的專業機構制定，政府認可并監督）并承擔相應的資金支持、多元主體的服務整合、服務監管等職能。在縣（市、區）層級設立區域醫養結合指導中心，作為議事協調機構，采取部門聯席會議制度，統籌推進分級分類的區域醫養結合服務體系建設，強化轄區內相關政策的制定、資源的統籌整合，推動醫養結合政策與服務的落實、落地、落細。

二是完善多層次醫養結合服務網絡。以緊密型醫療衛生共同體建設為抓手，以社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為主體，以嵌入式養老機構、社區養老服務驛站、家庭養老床位、家庭病床、家醫簽約等為依托，構建“縣（市、區）、街道（鄉鎮）、社區（村）居家”三級醫養結合服務網絡，充分發揮我國基層社會治理的優勢，建立“網格發現、家醫報到、識別干預、及時轉診”工作機制，完善不同層次服務間的銜接機制,建立醫院、基層醫療衛生機構、養老機構和家庭照料相銜接的老年人長期照護工作機制和轉診流程。

三是完善家庭、社會支持政策，激發和增強家庭的長期照護功能。弘揚中國傳統孝親文化，發揮家庭的基礎性作用，調動社會力量的補充性作用，完善以家庭為主體的非正式照護服務支持政策，如為家庭照護者提供免費的照護培訓機會，提高家庭照護者的服務能力和專業化服務水平；依托社區為家庭照護者提供短期喘息服務；發展社區層面的長期照護志愿服務和時間銀行制度，鼓勵鄰里互助式照護服務，鼓勵年輕活力老年人照顧“老老人”制度等。

四是擴大支付端的融資渠道，促進長期照護供給的可持續性。積極穩妥推進長期護理保險制度試點的擴大；創新失能老年人的商業保險服務模式；深化價格改革，給予康復中心、護理院、安寧療護機構等一定的自主收費和定價權，對于短期內醫保目錄難以承擔、但又是康復護理急需的服務項目，由患者按照公平、公開、自愿、合理的價格承擔；鼓勵行業協會等組織定期發布市場化護理服務價格清單；對重度失能、安寧療護等需要長期住院治療且日均費用較穩定的老年人實行按床日付費?？傊?，按照老年人及其家庭的經濟狀況、健康狀況建立分類補償的支持政策，綜合運用資金補貼、醫療保險、長期護理保險、商業性保險、慈善資金等多種方式，形成多元化、多樣化、多層次的融資格局，提升失能老年人及其家庭的支付能力。

（作者黃石松，系中國人民大學國家發展與戰略研究院研究員、北京市習近平新時代中國特色社會主義思想研究中心特約研究員。原文刊載于《北京日報》2024年6月17日第11版。）

原文鏈接：[北京日報]黃石松：失能老年人照護服務的國際經驗與啟示